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| ESTADO DE CALIFORNIA-AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS | Jerry Brown, Governador |
 DEPARTAMENTO DE PROGRAMAS DE ALCOHOL Y DROGASOficina de External Affairs 1700 K STREET SACRAMENTO, CA 95811-4037 TDD (916) 445-1942 FORMULARIO DE COMENTARIOS/QUEJAS Sección 8331(a) del Código del Gobierno requiere que las Agencias Estatales proporcionen un formulario donde personas puedan registrar comentarios o quejas relacionadas con el desempeño de esa Agencia.
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| PERSONA PRESENTANDO COMENTARIO/QUEJA: |
SOBRE CUAL DIVISION/PROGRAMA DE ADP ES SU COMENTARIO/QUEJA? |
| DIRECCIÓN (Número y Calle): |
PERSONA CON QUIEN USTED TRATO: |
| CIUDAD, ESTADO, CP: |
LOCALIZACIÓN DEL PROGRAMA/DIVISION: |
| NUMEROS DE TELÉFONO (diurno, con el código de área): |
NUMERO DE FAX/E-MAIL (si lo hay): |
| DECLARE SU COMENTARIO/QUEJA (Sea específico - quién, qué, cuándo, dónde, cómo; adjunte páginas adicionales si es necesario): |
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| NOS HA CONTACTADO ANTES SOBRE ESTE ASUNTO? CUANDO? QUIEN FUE SU CONTACTO? |
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| FIRMA ______________________________________ FECHA__________________________ |
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